Zgłoszenie wypadku przy pracy WZÓR do wypełnienia

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaJak zgłosić wypadek przy pracy? zgłoszenia wypadku przy pracy dokonuje sam poszkodowany, jeśli pozwala mu na to jego stan zdrowia. Obowiązek zgłoszenia wypadku ma jednak każdy jego świadek.

O zdarzeniu tego typu pracownik informuje swojego przełożonego, a ewentualne roszczenia z tytułu skutków wypadku należy zgłaszać przy pomocy odpowiednich wniosków, ponieważ nie są one realizowane z urzędu.

Wstęp

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pdf-docZatem obowiązek zgłoszenia wypadku przy pracy ciąży na każdym pracowniku, który był jego świadkiem lub sam w nim uczestniczył. Zgłoszenie wypadku koniecznie należy dokonać w formie pisemnej. Jak zatem napisać spełniające formalne wymogi zawiadomienie o wypadku przy pracy? aby ułatwić Ci sporządzenie takiego pisma, przygotowaliśmy gotowy do wypełnienia wzór zgłoszenia wypadku, który pobierzesz poniżej:

Zgłoszenie wypadku przy pracy wzór

Co to jest wypadek przy pracy?

wypadek-w-pracy-jak-zglosic

Mianem wypadku przy pracy określa się zdarzenie nagłe, związane z wykonywaną pracą, wywołane przyczyną zewnętrzną i powodujące uraz lub śmierć. Nieszczęśliwe zdarzenie można uznać za wypadek przy pracy, jeżeli:

prawnik

Nazywam się Katarzyna Janas-Bajson i udzielam najtańszych porad prawnych w Polsce

PROMOCJA TYLKO DZIŚ!

119 zł na 35 zł

  • nastąpiło w trakcie wykonywania rutynowych czynności pracowniczych,
  • nastąpiło w trakcie wykonywania czynności z rozkazu przełożonego,
  • nastąpiło w trakcie wykonywania czynności na rzecz pracodawcy bez polecenia,
  • miało miejsce w czasie pozostawania w dyspozycji pracodawcy,
  • miało miejsce w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązków pracowniczych,
  • miało miejsce podczas podróży służbowej pracownika.

Zatem za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną.

Postępowanie na miejscu wypadku przy pracy

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaO wypadku przy pracy pracodawcę powinien poinformować sam pracownik, który ucierpiał w zdarzeniu lub świadkowie zdarzenia.

W przypadku świadków konieczne jest zgłoszenie wypadku na piśmie. Z kolei obowiązkiem pracodawcy pozostaje przede wszystkim udzielenie pracownikowi pierwszej pomocy oraz zabezpieczenie miejsca zdarzenia.

W przypadku wypadku ciężkiego, śmiertelnego lub zbiorowego, konieczne będzie zawiadomienie okręgowego inspektora pracy i prokuratora.

Praca w zakładzie powinna zostać wstrzymana do czasu, kiedy o jej wznowieniu zadecyduje inspektorat pracy. Pracodawca ma obowiązek utworzenia zespołu powypadkowego, w którego skład wchodzą między innymi:

  • osoba, która ukończyła szkolenie BHP/pracownik, któremu powierzono wykonywanie zadań służb BHP,
  • społeczny inspektor pracy.

Zespół powypadkowy ma za zadanie zbadać okoliczności i przyczyny wypadku. Podejmowane przez niego czynności obejmują oględziny miejsca zdarzenia, przeprowadzenie rozmów z poszkodowanym i świadkami oraz sporządzenie fotografii z miejsca wypadku.

Rezultatem działań powinny być wnioski dotyczące ryzyka zawodowego na danym stanowisku pracy.

Zgłoszenie wypadku w pracy obowiązkiem pracownika

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaPracownik, który uległ wypadkowi powinien niezwłocznie poinformować o takim zdarzeniu swojego przełożonego – jeśli jego stan zdrowia na to pozwala.

Obowiązujące przepisy nie regulują, jaką formę musi przyjmować oświadczenie o wypadku w pracy.

Pracodawca może we własnym zakresie wprowadzić więc procedurę, która formalizuje tę kwestię i udostępnić pracownikom gotowy do wypełnienia wzór zgłoszenia wypadku przy pracy.

Protokół powypadkowy

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaProtokół z wypadku sporządza zespół powypadkowy, który zajmuje się ustalaniem okoliczności i przyczyn zdarzenia. Zespół ma na to 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku.

W protokole powinny znaleźć się między innymi:

  • dane identyfikacyjne pracodawcy,
  • dane pracownika poszkodowanego,
  • ustalenia w zakresie okoliczności wypadku oraz jego przyczyn,
  • wykaz naruszonych przepisów i zasad BHP,
  • wskazanie winnego,
  • stwierdzenie, czy naruszenie przepisów było spowodowane umyślnie, czy na skutek rażącego niedbalstwa,
  • określenie czy poszkodowany pracownik znajdował się pod wpływem środków odurzających, psychotropowych lub alkoholu,
  • kwalifikację zdarzenia, czyli określenie, czy wypadek spełnia definicję wypadku przy pracy.

Czasami protokół wypadku przy pracy można sporządzić nieco później, o ile istnieją ku temu ważne przesłanki, na przykład brak kontaktu z poszkodowanym czy konieczność oczekiwania na opinię specjalistów spoza zakładu pracy.

Aby protokół był pełny, należy dołączyć do niego oświadczenie świadka wypadku przy pracy.

Każdy taki dokument jest imienny i powinien zawierać szczegółowy opis zdarzenia. Wszystkie informacje podawane w oświadczeniach świadków mają wpływ na ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku.

Co wchodzi w skład dokumentacji wypadku przy pracy?

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaPełna dokumentacja wypadku przy pracy to trzy pisma:

  • protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, czyli protokół powypadkowy,
  • statystyczna karta wypadku przy pracy,
  • rejestr wypadków przy pracy.

Sporządzeniem protokołu zajmuje się zespół powypadkowy, zaś sporządzeniem karty statystycznej pracodawca. Ma on na to 14 dni od dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego w przypadku pierwszej części dokumentu.

Drugą część uzupełniającą powinien przygotować najpóźniej do 6 miesięcy po wypadku. Z kolei rejestr wypadków prowadzony jest na podstawie wszystkich protokołów powypadkowych.

Pracodawca ma obowiązek notować w nim dane poszkodowanego, miejsce i datę wypadku, skutki wypadku oraz stwierdzenie, czy zdarzenie uznane zostało za wypadek przy pracy.

Zgłoszenie wypadku przy pracy przez pracownika lub świadka

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaJeśli chodzi o zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika wypełniony formularz powinien zawierać między innymi:

  • dane pracownika,
  • dane pracodawcy,
  • datę zdarzenia,
  • wypadek przy pracy musi zawierać szczegółowy opis, czyli jego przebieg ze wskazaniem miejsca i czasu,
  • opis następstw wypadku, czyli uszkodzeń ciała,
  • wypis świadków wypadku,
  • listę dokumentów medycznych, które potwierdzają zakres uszczerbku na zdrowiu.

Karta wypadku

zgloszenie-wypadku-przy-pracy-wzor-pismaJeśli osoba poszkodowana pracuje nie na podstawie umowy o pracę, lecz na podstawie umowy agencyjnej, umowy o świadczenie usług lub umowy zlecenie, konieczne jest wypełnienie karty wypadku przy pracy.

Taki formularz należy następnie przesłać do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Obowiązek wypełnienia karty wypadku leży po stronie zakładu, na rzecz którego poszkodowany świadczył pracę. Firma ma na to 14 dni od dnia zdarzenia.

Poszkodowany ma prawo zgłosić swoje uwagi i zastrzeżenia co do ustaleń zawartych w karcie wypadku.

Do dokumentu dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego oraz oświadczenia świadków wypadku i inne dokumenty, które zebrano w trakcie ustalania przyczyn i okoliczności zdarzenia.

Kartę wypadku zawsze sporządza się w 3 egzemplarzach – po jednej dla poszkodowanego, dla podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku oraz dla ZUS.

Podsumowanie

Zgodnie z § 2 rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, pracownik powinien niezwłocznie poinformować o zaistniałym zdarzeniu!

Ocena stopnia uszczerbku na zdrowiu, a także jego związku z wypadkiem przy pracy bądź chorobą zawodową, przeprowadzana jest dopiero po zakończeniu rehabilitacji i leczenia.

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej pracownikowi przysługuje prawo ubiegania się o następujące świadczenia:

  • zasiłek chorobowy
  • zasiłek wyrównawczy,
  • jednorazowe odszkodowanie ZUS,
  • świadczenie rehabilitacyjne,
  • dodatek pielęgnacyjny,
  • renta rodzinna,
  • renta z tytułu niezdolności do pracy
  • dodatek do renty rodzinnej.

Podstawa prawna:

Art. 3. – Wypadek przy pracy – Ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Pojęcie wypadku przy pracy

1. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Warto przeczytać:

Oceń mój artykuł:
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2 votes, average: 5,00 out of 5)
Loading...
Wpis pochodzi z kategorii:

O autorze

3 komentarzy w “Zgłoszenie wypadku przy pracy WZÓR do wypełnienia”
  1. Witam, chcę zapytać o zgłoszenie wypadku przy pracy po terminie, jak to wygląda od strony prawnej? myślałam, że nic mi nie będzie, jednak zaczyna boleć mnie kręgosłup. Na początku nie chciałam zgłaszać wypadku (spadłam z podestu) żeby nie robić sobie komplikacji. Teraz zaczyna dokuczać mi ból kręgosłupa, czy grozi mi coś za zgłoszenie wypadku w pracy po terminie np. 3 tygodni od wypadku?

  2. Witam, kiedy można zakwalifikować wypadek przy pracy jako ciężki?

    1. Grzegorz Szwaciński

      Art. 3. – [Wypadek przy pracy] – Ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

      5. Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.

Comments are closed.